DIE AUGEN, FENSTER DES KÖRPERS

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das Auge ist ein Fenster des komplexen menschlichen Körpers. Die Untersuchung der Augen bietet somit nicht nur Einblick in oberflächliche Augenprobleme, sondern ermöglicht auch die Erkennung von Augenkrankheiten (wie  grauer Star, grüner Star, etc.) und sogar einiger genereller Krankheiten (Bluthochdruck, Diabetes, Autoimmunkrankheiten, etc.).

Um Ihre Beratung zu optimieren, lädt Sie Dr. SAFFIEDINE dazu ein, dieses Formular IN BLOCKSCHRIFT und möglichst detailliert ausgefüllt zurückzugeben. Alle Daten dieses Dokuments genießen den Schutz der ärztlichen Schweigepflicht. Zudem bitten wir Sie darum, Ihren Ausweis und Ihre Brillen (zu Messungen) an der Rezeption abzugeben.

Dr. SAFFIEDINE bedankt sich herzlich für Ihre Mitarbeit.

Nachname:
Name:
Identifikationsnummer (CIF, NIE):
Straße und Hausnummer im Herkunftsland:
Postleitzahl, Stadt und Land der Herkunft:
Festnetznummer im Herkunftsland:
Handynummer im Herkunftsland:
Adresse auf TENERIFFA:
Festnetznummer auf TENERIFFA:
Handynummer auf TENERIFFA:
Geburtsdatum:
Beruf:
Wie sind Sie auf Dr. SAFFIEDINE aufmerksam geworden?
Name und Land Ihrer privaten Krankenversicherung:
Hausarzt:
 
Fragen zu Ihrem generellen, aktuellen und vergangenen Gesundheitszustand (BITTE DETAILLIERTE ANGABEN):

  • Sind Sie schon einmal operiert worden?
    • An welchem Körperteil? Wann?
  • Waren Sie schon einmal schwer krank?
  • Leiden Sie an Allergien? Unter anderem auf irgendwelche Drogen? Welche?
  • Leiden Sie unter Asthma?
  • Waren Sie längere Zeit(en) in tropischen Regionen?
    • Falls Ja, wo? Von wann bis wann?
  • Hatten Sie schon einmal eine Gehirnerschütterung?
    • Falls Ja, wann?
    • Waren Sie dabei bewusstlos?
  • Leiden Sie an Diabetes?
    • Falls Ja, seit wann?
    • Falls Sie mit Insulin behandelt werden, seit wann?
    • Von wann und wie hoch war Ihr letzter Blutzucker? Ihr letzter HBAC?
  • Leiden Sie unter Bluthochdruck?
    • Falls Ja, seit wann?
    • Wie hoch war der höchste gemessene Wert?
    • Seit wann und welches sind die Maßnahmen?
  • Sind Sie Raucher?
    • Falls Ja, seit welchem Jahr?
  • Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Schnitt am Tag?
  • Leiden Sie häufig unter Kopfschmerzen?
    • Falls Ja, wo im Kopf treten die Schmerzen auf?
    • Welcher Art sind sie (Druck? Pochen? Breiten sie sich im Kopf aus?)?
    • Wann treten sie besonders auf? (Beim Aufwachen? Morgens? Abends? Nachts? Während des Schlafs? Werden Sie durch den Schmerz wach?)?
    • Mit welcher Häufigkeit? (1 Mal im Monat? Pro Woche? Alle 3 Tage? Täglich? Alle paar Stunden? Anhaltend?)
    • Welche Behandlung befolgen Sie bei Kopfschmerzen? Wie häufig?
  • Welche Medikamente nehmen Sie derzeit?
  • Andere

Fragen Ihre Augen betreffend: BITTE DETAILLIERTE ANGABEN!

  • Gibt es schwere Augenerkrankungen in Ihrer Familie (grüner Star, Strabismus (Schielen), grauer Star, Netzhautablösung, etc.)?
  • Leiden Sie unter Farbenblindheit (Rot- Grün- Schwäche)?
  • Haben Sie während Ihrer Kindheit geschielt?
  • Ist ein Auge seit Ihrer Kindheit schwächer, als das andere?
  • Hatten Sie schon einmal eine Erkrankung/ Entzündung der Augen? Eine Infektion? Irgendeine bestimmte Augenerkrankung?
    • Falls Ja, geben Sie hier bitte die Details an:
  • Sind Sie schon einmal an den Augen operiert worden?
    • Falls Ja, geben Sie hier bitte die Details an:
  • Hatten Sie schon einmal eine Verletzung, Wunde oder einen Schlag auf das Auge?
  • Falls Sie eine Brille tragen:
    • Seit welchem Alter?
    • Wann haben Sie das letzte Mal die Brille gewechselt?
  • Falls Sie Kontaktlinsen tragen:
    • Seit welchem Alter?
    • Wann haben Sie das letzte Mal Ihre Kontaktlinsen gewechselt?
  • Andere

Hinweis1: Die Augentropfen, die angewendet werden, dienen dazu eine gründliche und verlässliche Untersuchung durchzuführen. Sie haben jedoch den Nachteil, dass Sie verschwommen sehen und Ihre Augen besonders lichtempfindlich sein werden. Dieser Effekt dauert bei Erwachsenen 1 bis 3 Stunden, bei Kindern einen Tag.

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