LOS OJOS, VENTANAS DEL CUERPO

Señora, Señorita, Señor,

El ojo puede ser una ventana sobre la unidad inseparable que es el cuerpo humano. Así, el examen de los ojos no tiene sólo como objetivo encontrar una solución a las quejas de sus ojos, sino también a detectar enfermedades de los ojos (cataratas, glaucoma, etc.) y algunas enfermedades sistémicas (hipertensión arterial, diabetes, enfermedades auto inmunes etc.).

Para optimizar su consulta, el Dr. SAFFIEDINE le invita a dejar en la recepción su tarjeta de identidad, esto documento relleno con tanto detalles, en LETRAS MAYÙSCULAS, y todas sus gafas. Dr. SAFFIEDINE le agradece su cooperación.

Apellido:
Nombre:
Calle y numero en el país de origen:
Código postal, ciudad y país de origen:
Nº teléfono fijo en el país de origen:
Nº teléfono móvil en el país de origen:
Calle y numero en TENERIFE:
Código postal, ciudad en TENERIFE:
Nº teléfono fijo a TENERIFE:
Nº teléfono móvil a TENERIFE:
Fecha de nacimiento:
Profesión u ocupación:
Quien le aconsejó consultar el Dr. SAFFIEDINE?
Nombre y país de su seguro medical privado:
Médico de familia:
Nº de la tarjeta de identidad (CIF, NIE):

Preguntas sobre su estado general, pasado y presente: (DETALLE POR FAVOR):

  • Alguna vez ha tenido alguna operación?
    • De qué? Cuando?
  • Alguna vez ha estado gravemente enfermo?
  • Tiene alguna alergia? entre otros a algunas drogas? Cuales?
  • Tiene asma?
  • Se quedó larga (s) estancias(s) en países tropical?
    • Si es así, donde? de cuando a cuando?
  • Alguna vez ha tenido una conmoción cerebral?
    • Si es así, cuando?
    • Con perdida de la conciencia?
  • Tiene diabetes?
    • Si es así, desde cuando?
    • Si es tratado con Insulina, desde cuando?
    • De cuando y cual es su ultima glicemia? Su ultima HbAc?
  • Es su presión arterial alta?
    • Si es así, desde cuando?
    • Cual es la presión más alta que ha tenido?
    • De cuando y cuales son las últimas medidas?
  • Es Usted fumador?
    • Si es así, desde que año?
    • Promedio cuántos cigarrillos al día?
  • Tiene a menudo dolores de cabeza?
    • Si es así, donde en la cabeza?
    • Cual tipo (presión? Pulsaciones? presión alrededor de la cabeza? en el frente?)?
    • Especialmente cuando? (Al despertar? Por la mañana? Por la tarde? Por la noche? Durante el sueño? Se interrumpe su sueño?
    • Con qué frecuencia? (1 vez al mes? A la semana? A los 3 días? Al día? Cada pocas horas? Continua?)
    • Qué tratamiento sigue en caso de dolor de cabeza? Con qué frecuencia?
  • Qué medicamentos está tomando actualmente?
  • Otro

Preguntas relativas a sus ojos: DETALLES POR FAVOR!!!

  • Hay enfermedades graves en los ojos de su familia (Glaucoma, estrabismo, cataratas, desprendimiento de la retina, etc.)?
  • Tiene un trastorno de la visión del color?
  • Tuvo estrabismo durante la infancia?
  • Tiene un ojo que desde la infancia ha visto menor que el otro? ?
  • Tuvo una enfermedad ocular, inflamación? Infección? Enfermedad particular?
    • En caso afirmativo, indique los detalles:
  • Tuvo una operación ocular?
    • En caso afirmativo, indique los detalles:
  • Tuvo un golpe, una lesión o herida en el ojo?
  • Si usa gafas,
    • Desde cual edad?
    • Cuando se hizo el último cambio de gafas?
  • Si usa lentillas de contacto,
    • Desde que edad?
    • Cuándo fue el último cambio de lentillas de contacto?
  • Otro
  1. Las gotas que serán instiladas en sus ojos permitirán un examen exhaustivo y fiable. Sin embargo, tienen la desventaja de visión borrosa y harán que sus ojos serán sensibles a las luces brillantes. Estos fenómenos desaparecen por lo general, después de 1 a 3 horas en los adultos, de un día en niños.
  2. Los exámenes preliminares sirven  por la detección de los defectos ópticos de los ojos, enfermedades del nervio óptico, trastornos de la retina y de las conexiones entre los ojos y el cerebro.
  3. En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos facilite mediante la cumplimentación del presente formulario y con la documentación que aporte al DR. SAFFIEDINE, pasará a formar parte de un fichero propiedad de DR. SAFFIEDINE y se utilizará únicamente para la prestación, gestión y administración de los servicios contratados. Igualmente, le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en DR. SAFFIEDINE C/Luís Díaz de Losada, 5, 38660, Playa De Las Américas, Tenerife. En ningún caso DR. SAFFIEDINE será responsable de la licitud, veracidad y exactitud de los datos facilitados. Queda bajo su exclusiva responsabilidad la notificación a DR. SAFFIEDINE de cualquier modificación en los mismos.
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