DOCUMENT DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR UNE OPÉRATION DE BLEPHARORRAPHIE

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Vous êtes atteint(e) d'une affection des paupières nécessitant leur fermeture partielle ou totale, provisoire ou permanente. Votre ophtalmologue vous propose l'opération chirurgicale.

Cette fiche contient l'information sur l'opération qui vous est proposée, sur la conduite à tenir avant, pendant et après elle, ses conditions, résultats, risques et limites.

POURQUOI OPERER ?
En l'absence de traitement efficace, le mal fonctionnement des paupières expose la surface oculaire à un assèchement de la conjonctive et de la cornée qui peut avoir des conséquences graves sur la fonction des yeux, allant de la simple sensation de grains de sable jusqu'à la perte de la transparence de la cornée et des troubles visuels conséquents, hormis les risques d'infection et de traumatisme de l'œil non protégé par les paupières.

L'OPERATION
Elle est réalisée sur le patient, alors qu'il est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope.

* Technique opératoire : L'opération consiste en l'apposition totale ou partielle des deux paupières. Chronologiquement, les étapes de l'intervention consistent en : Désinfection, anesthésie avec piqûres d'anesthésie dans la région à opérer, avivement des bords palpébraux, fermeture avec des points de suture, désinfection, pansement ou non. Des soins locaux avec gouttes, pommades et/ou pilules seront à suivre.

Votre ophtalmologue décidera du type d'anesthésie, de fermeture et de traitement en fonction de la localisation et la dimension de la lésion.

La durée de présence en salle d'opération est de 40 minutes. Dans le quartier opératoire, elle est de 45 mn à 1 heure.

Les points de suture seront enlevés 1 à 4 semaines après.

EVOLUTION POSTOPERATOIRE HABITUELLE
Les suites opératoires sont simples et durent une semaine : Hématomes, gonflements, douleurs légères à modérées et rougeurs des paupières. La cicatrice est d'abord rouge puis s'estompe progressivement. Elle peut persister indéfiniment tout en restant discrète.

Vous êtes conscient que les paupières de l'œil concerné seront accolées, totalement ou partiellement, provisoirement ou définitivement. Il s'en suivra un effet inesthétique indéniable et inévitable et qui durera tant que la fonction palpébrale restera anormale, ce qui peut durer toute la vie.

LES COMPLICATIONS DE L'OPERATION
Bien qu'elle soit parfaitement standardisée et suivie de bons résultats, ce genre d'opération n'échappe pas à la règle générale selon laquelle il n'existe pas de chirurgie sans risque. Il n'est donc pas possible à votre ophtalmologue de garantir formellement le succès de l'intervention.

Vous devez être conscient

* que pendant l'anesthésie et parfois même pendant l'opération, de l'inconfort et de la douleur peuvent survenir,

* qu'il existe dans toute anesthésie locale et toute chirurgie un risque de complications locales, d'hémorragie et d'infection, et générales d'intolérance pouvant conduire à un état de choc grave. Le risque de survenue de ces complications est imprévisible. Il est tellement exceptionnel qu'il est impossible de le chiffrer.

* qu'il existe après toute intervention chirurgicale un risque de cicatrisation insuffisante ou excessive, pouvant mener à la nécessité d'une ré-intervention ou à des cicatrices disgracieuses. Ce risque est plus important sur des peaux foncées ou exposées au soleil. Il n'est toutefois pas chiffrable.

* qu'il existe après toute intervention un risque d'échec menant à un ré intervention. Ce risque est imprévisible.

CE A QUOI IL FAUT FAIRE ATTENTION AVANT, PENDANT ET APRES L'OPERATION
Vous vous engagez à vous présenter aux rendez-vous nécessaires et à respecter scrupuleusement les précautions et les traitements à suivre avant et après l'opération :

LA VEILLE DE L'OPERATION : Démaquillez-vous soigneusement, lavez-vous à fond les cheveux, le visage, surtout les paupières et les cils, et puis tout le corps au savon. Rincez-vous généreusement puis répétez le même lavage et rinçage approfondis. Séchez-vous avec une serviette propre. Dormez avec des vêtements de nuit propres et dans une literie propre. Ne prenez pas de l'Aspirine la veille ni le jour de l'intervention. Vous pourrez la reprendre le lendemain de l'opération. Discutez cette interruption de traitement à l'Aspirine avec votre médecin généraliste.

LE JOUR DE L'OPERATION ET DURANT LA SEMAINE QUI LE SUIT : Le matin de ce jour-là, au réveil, re-démaquillez-vous soigneusement et reprenez une double douche approfondie comme décrit ci-dessus. Portez des sous-vêtements et habits propres. Prenez votre petit-déjeuner et médicaments habituels sauf l'Aspirine qu'il faudra donc éviter également ce matin-là. Munissez-vous de tous vos médicaments et de ce papier-ci dûment signé.

Puis rendez-vous à l'heure indiquée au Cabinet De votre ophtalmologiste, pour vous inscrire, payer l'ensemble des frais chirurgicaux et médicaux de ce jour-là. Ces frais ne vous seront pas remboursés par la Sécurité Sociale. Ils vous seront éventuellement remboursés par votre assurance privée auprès de laquelle vous devez vous renseigner. Le Cabinet de votre ophtalmologue ne s'occupe pas de ces démarches.

Lors de l'intervention, il vous est demandé d'être calme et de suivre à la lettre les directives données par votre ophtalmologue.

En toute prudence, la présence d'un proche est conseillée pendant la journée de l'opération.

Vous appliquerez, doucement, à l'aide de cotons-tiges propres, la pommade ou instillerez le collyre prescrit sur la (es) plaie(s) opératoires à midi, le soir et avant de vous coucher. Ce traitement sera à poursuivre 4 fois par jour (matin, midi, soir et avant le coucher) pendant une semaine entière.

Il est toujours fortement déconseillé de se frotter les yeux.

Un petit saignement et un gonflement (hématome) de la plaie ne doivent pas vous inquiéter ni vous empêcher d'appliquer la pommade.

En cas de douleurs, prenez un ou deux, maximum 3, comprimés de PARACETAMOL par jour et pour maximum trois jours. Evitez l'Aspirine.

Si une coquille de protection est posée sur l'œil, il faudrait la garder durant tout sommeil, en changeant les sparadraps à chaque application de pommade, et ce pendant 1 semaine. Les sparadraps collent mieux sur une peau préalablement lavée au savon ou frottée avec un parfum légèrement alcoolisé.

Les activités visuelles, professionnelles et de loisir, sont toutes permises tant que la plaie n'est pas en contact avec des matières sales ou de la poussière.

Le port de lunettes de soleil est toujours conseillé en cas d'exposition au soleil.

VOUS DEVEZ PRENDRE CONTACT IMMEDIATEMENT AVEC VOTRE OPHTALMOLOGISTE EN CAS DE
* Difficultés respiratoires
* Malaise général
* Fièvre
* Saignements abondants et persistants
* Douleur forte persistante plus que 24 heures.

LE CONTROLE SUIVANT
Il aura lieu au cabinet de votre ophtalmologue. Les honoraires de ce rendez-vous ne sont pas inclus dans ceux de l'acte ici repris.

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu'il a fourni l'information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin.

Je soussigné(e)
...................................................................reconnais que la nature, motifs, conditions, résultats, limites et risques de l'acte proposé m'ont été expliqués en termes que j'ai compris, et qu'il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j'ai posées.

J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant pour prendre ma décision et
     O donne mon accord
     O ne donne pas mon accord

pour la réalisation de l'acte qui m'est proposé.

Rédigé à ............., le ................ en deux exemplaires dont je conserve un.

L'intéressé(e) (signez ici et en bas de chaque page :