LES YEUX, FENÊTRE SUR LE CORPS

L'œil est une fenêtre sur cette unité indissociable qu'est le corps humain. Ainsi, l'examen ophtalmologique vise non seulement à trouver une solution à vos plaintes oculaires, mais également à dépister les maladies des yeux (cataracte, glaucome, etc.) et certaines maladies générales (hypertension artérielle, diabète, etc.).

Afin d'optimaliser votre consultation, le Docteur Saffiedine vous invite à remettre à l'accueil  ce formulaire rempli de la façon la plus détaillée possible, en lettres majuscules. Les données de ce document sont couvertes par le Secret Professionnel Médical. Vous êtes également prié(e) de remettre à l’accueil votre carte d’identité et toutes vos lunettes afin qu’elles soient mesurées.

Le Dr Saffiedine vous remercie de votre coopération.

Nom (de jeune fille, d’avant le mariage):
Prénom:
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Code postal, ville à TENERIFE:
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Profession:
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Code postal, ville et nom du pays d’origine :
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Nº de la carte d’identité :
Nom et pays de votre assurance médicale privée :
Coordonnées de votre médecin généraliste:

Questions sur l’état général (Détaillez SVP):

  • Avez-vous déjà été opéré(e)?
    • De quoi ? Quand?
  • Avez-vous déjà été gravement malade?
    • De quoi ? Quand ?
  • Avez-vous des allergies? Entre autres à des médicaments ?
    • Si oui, détaillez SVP.
  • Avez-vous de l’asthme?
  • Avez-vous séjourné plus qu’un jour en pays tropical?
    • Si oui, où ? de quand à quand?
  • Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale ?
    • Si oui, quand?
    • Avec perte de conscience?
  • Etes-vous diabétique?
    • Depuis quand?
    • Si vous prenez de l’Insuline, depuis quand ?
  • Votre tension artérielle est-elle élevée?
    • Si oui, depuis quand?
    • Quelle est la plus haute tension artérielle que vous avez eue?
    • Quand et à combien avez-vous mesuré votre tension artérielle pour la dernière fois?
  • Fumez-vous?
    • Si oui, depuis combien d’années?
    • Combien de cigarettes par jour?
  • Avez-vous souvent des maux de tête?
    • Si oui, à quelle partie de la tête?
    • De quel type de douleur s’agit-il : Pression? Pulsation? Compression autour de la tête? Barre au niveau du front?
    • Surtout quand? Au réveil? Le matin ? Le soir? La nuit? Pendant le sommeil?
    • A quelle fréquence? : 1x/mois? 1x/semaine? Tous les 3 jours? Tous les jours? Toutes les quelques heures? En permanence ?
    • Quels médicaments prenez-vous en cas d’accès de maux de tête ? â quelle fréquence ?
  • Quels médicaments prenez-vous actuellement?
  • Remarques ou particularités à signaler:

Questions sur l’état oculaire:

  • Y a-t-il des maladies oculaires graves dans votre famille? (glaucome, strabisme, cataracte, décollement de rétine etc.)
  • Avez-vous un trouble de la vision des couleurs?
  • Avez-vous eu un strabisme (un œil ou les yeux qui louchent) dans l’enfance?
  • Avez-vous un œil qui n’a jamais bien vu? Lequel ?
  • Avez-vous déjà été malade des yeux : inflammation ? infection ? maladie particulière?
    • Si oui, détaillez SVP :
  • Avez-vous eu une blessure ou un coup à l’œil?
    • Si oui, détaillez SVP :
  • Avez-vous des lunettes correctrices ?
    • A quel âge avez-vous mis vos premières lunettes?
    • De quand date votre dernier changement de lunettes?
  • Portez-vous des lentilles de contact?
    • A quel âge avez-vous mis vos premières lentilles?
    • De quand date votre dernier changement de lentilles ?
    • Quelle est la marque de lentilles et de produits d’entretien que vous utilisez actuellement ?
  • Remarques ou particularités à signaler (Détailler SVP) :
  1. NB: Les gouttes instillées dans vos yeux permettent un examen oculaire approfondi et fiable. Elles ont toutefois l'inconvénient de brouiller la vision et de rendre les yeux sensibles aux lumières vives. Ces phénomènes disparaissent généralement au bout de maximum trois heures chez l'adulte, un jour chez l'enfant. Pour cela, il est conseillé de prévoir des lunettes de soleil pour la sortie du cabinet et de ne pas conduire pendant une heure.
  2. NB: Les examens préliminaires servent au dépistage des défauts optiques de l'œil, de certaines maladies du nerf optique et de la rétine et de certains troubles dans les connexions entre les yeux et le cerveau.
  3. NB: Conformément à la loi organique 15/1999 du 13 Décembre, concernant la Protection des Données Personnelles, nous vous informons que les données que vous fournissez en remplissant ce formulaire et les documents fournis au DR. SAFFIEINE fera partie d'un fichier appartenant au DR. SAFFIEDINE et utilisé seulement pour la fourniture, la gestion et l'administration des services contractés. En outre, vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification, annulation et opposition à DR. SAFFIEDINE C/ Luís Díaz de Losada, 5, 38660, Playa de Las Américas, Tenerife. DR. SAFFIEDINE n'est pas responsable de la légalité, de l'exactitude des informations que vous lui fournissez. Il est de votre responsabilité d'informer le DR. SAFFIEINE de tout changement les concernant.
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