GLI OCCHI, FENESTRA DEL CORPO

Egregio Signore,

L’occhio puo’ essere una finestra inseparabile dal corpo umano. Cosi’ l’esame dell’occhio non e’ solamente l’obiettivo di esaminare il suo occhio, sono pure a determinare malattia degli occhi (cataratta, glaucoma) e anche malattie sistematiche (ipertensione, diabete, ect.)

Per ottimizzare la sua visita il Dr. SAFFIEDINE, la invita a mostrare all’accettazione, il documento di identitia’, questi dati dettagliati sono sotto il segreto professionale e possibilmente tutti gli occhiali che vengono utilizzati. Il Dr. SAFFIEDINE ringrazio per la collaborazione.

Cognome:
Nome:
Indirizzo del paese di origine:
Nº teléfono fisso :
Nº teléfono cellulare en el país de origen:
Abitazione a TENERIFE:
Nº teléfono fisso a TENERIFE:
Nº teléfono móvil a TENERIFE:
Data di nascita:
Professione:
Chi le ha detto di consultare il Dr. SAFFIEDINE?
Nome e paese Della sua assicurazione:
Nome del Medico di famiglia:


Domande sul suo stato generale, passato e presente: (DETTAGLIATO):

  • Ha avuto una operazione di una malattia grave?
    • Quando?
  • E’ stato gravemete ammalato?
  • Soffre di allergie? Prende medicinali e quali?
  • Soffre di asma?
  • E’ stato in paesi tropicali?
    • Se sí, da quando a quando?
    • Dove?
  • Ha avuto commozione cerebrale?
    • Se sí, quando?
    • Con perdita di coscienza?
  • E diabetico?
    • Se si’ da quando?
  • La sua pressione arteriosa e’ alta?
    • Se si da quando?
    • Quale e’ la pressione alta mássima che ha avuto?
    • Quale e’ stata l’ultima misurazione?
  • E’ fumatore?
    • Se si da quando ?
    • Quante sigarette al giorno?
  • Ha dolori di testa sovente?
    • Se si dove?
    • Che tipo (pressione? Pulsazione? Dietro alla testa o in fronte?)
    • Specificare quando? (Al risveglio, alla mattina, al pomeriggio o alla será?) durante il sonno. Si interrompe il sonno dal male di teta?
    • A che frequenza? (1 volta al mese? Alla settiamna? Ogni tre giorni? Al giorno? Di frequente? Continua?)
  • Che medicina sta prendendo attualmente?
  • Altro

Domande relative ai tuoi occhi:

  • Ha malattie gravi nella sua familia (Glaucoma, strabismo, cataratta, caduta della retina, etc.)?
  • Ha un disturbo della visione del colore?
  • Ha avuto strabismo durante l’infanzia?
  • Ha un’occhio che durante l’infanzia vedeva di meno che dall’altro ?
  • Ha avuto qualche malattia  oculare?
  • Ha  avuto qualche colpo o lesione o ferita nell’occhio?
  • Se usa occhiali: ,
    • Da quale eta’?
    • Quando  ha cambiato per l‘ultima volta gli occhiali?
  • Se usa lenti a contatto,
    • Da quando ?
    • Quando  e’ stato l’ultimo cambio?
  • Altro

NB 1: le gocce che verranno istillate nei suoi occhi permetteranno un esame completo esolvibile. Nonostante avra’ lo svantaggio di una visione sfumata e quindi i suoi occhi saranno sensibili alla luce intensa. Questa situazione scomparira’, generalmente, da 1 a 3 ore negli adulti e un giorno per i bimbi.

NB 2: Gli esami preliminari servono per la determinazione dei difetti ottici degli occhi, malattia del nervo ottico, disturbi Della retina e ilcollegamento degli occhi con il cervello.

NB 3: In ottemperanza alla Legge Organica 15/1999 del 13 dicembre, protezione dei dati personali, Vi informiamo che i dati da Lei forniti compilando questo modulo e documenti forniti per DR. SAFFIEDINE diventerà parte di un file di proprietà di DR. SAFFIEDINE e utilizzato solo per la fornitura, gestione ed amministrazione dei servizi appaltati. Inoltre, è possibile esercitare i diritti di accesso, rettifica, cancellazione e opposizione in DR. SAFFIEDINE C / Luís Díaz de Losada, 5, 38660, Playa De Las Américas, Tenerife. DR. SAFFIEDINE non è responsabile della legalità, accuratezza delle informazioni fornite per Lei. E 'vostra esclusiva responsabilità per notificare al DR. SAFFIEDINE di eventuali cambiamenti in loro.

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