HET OOG, VENSTER VAN HET LICHAAM

Het oog is een venster op de onlosmakelijke eenheid die het menselijk lichaam is. Het oogonderzoek heeft als doel dus niet alleen het vinden van een oplossing voor uw oogklachten maar ook op het sporen van oogziekten (cataract, glaucoom enz.) en algemene ziekten (arteriële hypertensie, diabetes enz.).

Om uw bezoek te optimaliseren, nodigt Dr. SAFFIEDINE U uit om dit formulier, zo gedetailleerd mogelijk, en IN HOOFDLETTERS in te vullen. De gegevens van dit document vallen onder het Medisch Geheim. U bent ook uitgenodigd om uwe identiteitskaart en al uw brillen aan het onthaal af te geven om hen te laten meten. Dr. SAFFIEDINE dankt U voor uw medewerking:

Naam (meisjesnaam):
Voornaam:
Straat en nummer in uw oorspronkelijk land:
Code van de Stad in uw oorspronkelijk land:
Telefoon en GSM in uw oorspronkelijk land:
Straat en nummer in Tenerife:
Code van de Stad in Tenerife:
Telefoon en GSM in Tenerife:
Geboortedatum:
Beroep:
Wie heeft U aangeraden om Dr. SAFFIEDINE te raadplegen?:
Naam en land van uw privaat gezondheidsverzekering:
Gegevens van uw huisarts:
Identiteitskaart nummer:

Vragen over de algemene toestand (detailleren A:U:B:):

  • Bent U ooit geopereerd?
    • Zo ja, detailleren A.U.B. :
  • Bent U ooit ernstig ziek geweest?
    • Zo ja, detailleren A.U.B. :
  • Heeft U allergieën (voeding? Huisdieren? Pollen? Geneesmiddelen? Andere?)
    • Zo ja, detailleren A.U.B. :
  • Heeft U astma?
  • Bent U meer dan een dag in een tropisch land geweest?
    • Zo ja, wanneer?
    • Waar?
  • Heeft U ooit een hersenschudding gehad?
    • Zo ja, wanneer?
    • Met verlies van bewustzijn?
  • Heeft U suikerziekte?
    • Zo ja, sinds wanneer?
    • Wanneer en wat waren de uitslagen van uw laatste glycemie waarden? Uw Hb1Ac?
    • Als U Insuline neemt, sinds wanneer?
  • Is uw bloeddruk hoog?
    • Zo ja, sinds wanneer?
    • Wat zijn de hoogste waarden?
    • Wanneer hebt U uw bloeddruk laten meten voor de laatste keer?
  • Rookt U?
    • Zo ja, hoeveel jaar?
    • Hoeveel sigaretten per dag?
  • Heeft U dikwijls hoofdpijn?
    • Zo ja, aan welk deel van het hoofd?
    • Wat voor soort pijn is het: Druk? Slag? Compressie rond het hoofd? Harde band achter het voorhoofd?
    • Vooral wanneer? : Bij het wakker worden? ‘s morgens? ‘s avonds? ‘s nachts? Tijdens de slaap?
    • Hoe dikwijls? : 1x/maand? 1x/week? Elke drie dagen? Elke dag? Om het paar uren? Permanent?
    • Welke is uw behandeling in geval van hoofdpijn? Op welke frequentie?
  • Welke medicijnen neemt U op dit moment?
  • Opmerkingen te melden?

Vragen over de oogtoestand: Details A.U.B!!!

  • Zijn er oogziekten in uw familie? (glaucoom, strabismus, cataract, netvliesloslating etc.)
  • Heeft U een aandoening van kleurwaarneming?
  • Had U een scheelzien in de kindertijd?
  • Heeft U een oog dat nooit goed gezien heeft? Welke?
  • Heeft U ooit ernstige oogziekten gehad (Ontsteking? Infectie? Bepaalde oogziekte?
    • Zo ja, detailleren A.U.B. :
  • Heeft U ooit een oogoperatie gehad?
    • Zo ja, detailleren A.U.B. :
  • Had U een letsel of een klap op het oog?
    • Zo ja, geef details A.U.B.
  • Draagt U een bril?
    • Zo ja, hoe oud was U wanneer U uw eerste bril gedragen heeft?
    • Wanneer hebt U voor de laatste keer uw bril veranderd?
  • Draagt U of heeft U ooit contactlenzen gedragen?
    • Hoe oud was U wanneer U uw eerste contactlenzen gedragen heeft?
    • Wanneer heeft U voor de laatste keer uw contactlenzen veranderd?
    • Wat is het merk van de reinigingsmiddelen die U gebruikt nu?
  • Speciale opmerkingen of iets te melden (details A.U.B. in de verso van deze blad)
  1. De druppels die in uw ogen zullen geïnstilleerd worden, zullen een grondig en betrouwbaar oftalmologisch onderzoek toelaten. Ze hebben het nadeel van vervaging de visie en maken de ogen gevoelig voor fel licht. Deze verschijnselen verdwijnen, over het algemeen, na 1 a 3 uren bij volwassenen, een dag bij kinderen.
  2. De voorafgaande onderzoeken dienen als screening voor optische defecten, optische zenuw en netvliesaandoeningen en voor bepaalde aandoeningen in de verbindingen tussen de ogen en de hersenen.
  3. In overeenstemming met de organische wet 15/1999 van 13 december betreffende  de Bescherming van de Persoonsgegevens, informeren wij u dat de door u verstrekte gegevens door het invullen van dit formulier en de verstrekkende documenten aan DR. SAFFIEDINE zal deel uitmaken van een bestand dossier die de eigendom van DR. SAFFIEDINE zal worden die alleen voor de levering, het beheer en de administratie van de gecontracteerde diensten zal gebruikt worden. Ook, kunt u uw recht op toegang, rectificatie, annulering en oppositie aan DR. SAFFIEDINE C / Luís Diaz de Losada, 5, 38660, Playa De Las Américas, Tenerife, te oefenen. DR. SAFFIEDINE is niet verantwoordelijk voor de rechtmatigheid, nauwkeurigheid en juistheid van de door u verstrekte informatie. Het is uw eigen verantwoordelijkheid om DR. SAFFIEDINE aan de hoogte van eventuele veranderingen daarin te zetten.
Om u beter en persoonlijker te helpen, gebruiken wij cookies en vergelijkbare technieken. Als u verdergaat op onze website gaan we ervan uit dat u dat goedvindt.  Accepteren  Meer informatie